Lo ambiental como pretexto

   Todos estamos expuestos a factores ambientales que condicionan nuestra salud. Los gobiernos aprueban leyes y reglamentos para proteger la seguridad y salud de la población frente a riesgos ambientales. Cada departamento de la Administración pública tiene unas competencias diferenciadas. Por ejemplo, el Ministerio de Trabajo  es el competente en materia prevención de riesgos laborales. De manera que las condiciones ambientales en lugares de trabajo dentro de los edificios, es competencia de los servicios de prevención de riesgos laborales, y no del departamento de medio ambiente. Asimismo, el Ministerio de Medioambiente no regula los aspectos sanitarios de las instalaciones de los edificios, ni el Ministerio de Sanidad regula la calidad del medio ambiente atmosférico, sino que lo hace el primero. Así las cosas, los funcionarios del departamento de salud, se limitan a sus competencias, y no les corresponde valorar la adecuación de las normas de industria, de seguridad, de edificación, etc, porque no les son propias. Cada uno en lo suyo. Hasta aquí, todo parece obvio. 

   Dentro de la administración sanitaria, se localizan los servicios de sanidad ambiental, que igualmente se limitan al ámbito de competencias de su departamento de pertenencia, y por el mero hecho de portar la etiqueta "ambiental" no convierte a sus funcionarios en pluricompetentes, al contrario, deben abstenerse de asesorar en aspectos "no sanitarios", esto es, a los que no están vinculados orgánica y funcionalmente. Simplificando, la sanidad ambiental no se encarga de los efectos sobre el medio ambiente, sino de los efectos sobre la salud pública. El control del cumplimiento de las normas emanadas del Ministerio de Medioambiente (energía, calidad del aire interior, ruido, saneamiento, vertidos, etc) no incumben al de Sanidad, o sea, no son normas sanitarias. Si el servicio de salud ambiental no tiene entre su sector material de actuación, la vigilancia y control de la contaminación atmosférica, el consumo energético, ni la autorización de vertidos, será por algo. Cuestión aparte es que los titulares de una instalación deban dar cuenta del cumplimiento de todas las normas que le sean exigibles legalmente, procedan de un departamento u otro. Pero eso no hace que los técnicos de sanidad ambiental sean asesores en materia de las normas dictadas por las demás administraciones públicas, en su lugar se limitan a las sanitarias.

   Llegados a este punto, cabe preguntarse porqué hay quien no lo ve claro. O no quieren verlo, ni mirarlo. A mi juicio, el ahínco por enredar lo que es obvio, se debe a intereses variopintos. En unos casos, se quieren ahorrar costes de personal, instrumentalizando a profesionales con carrera acreditada para transformarlos en categorías burocráticas para usos múltiples o afines a los intereses de determinados directivos-políticos, en lugar de contratar al profesional competente o bien crear una nueva categoría laboral generalista. Y para ello, sibilinamente, empiezan a instalar impostadamente la expresión "el de medio ambiente". No vamos a entrar en el desdén con que se emplea. Pero sí proclamar, que un técnico de sanidad ambiental no es técnico de medio ambiente ni es técnico de  salud laboral, y no es que nos solivianten por tener que estar continuamente aclarando nuestra identidad, el trasfondo manipulador es lo preocupante. Más aún, en época de recortes, donde la imaginación de los dirigentes se torna gloriosa. Otras veces agrupan virtualmente a categorías funcionariales con distintos requisitos de acceso, retribuciones y funciones, bajo la denominación "los técnicos", pretendiendo dar a entender que todos hacemos de todo, y todos valemos para todo, olvidando que en la administración pública no está previsto que dos cuerpos diferentes de funcionarios desempeñen indistintamente las mismas funciones,y que cada uno tiene su propia denominación. 

   Con frecuencia, el uso grosero del lenguaje no se circunscribe a las categorías profesionales, también se manosean conceptos como "gestión ambiental", "prevención ambiental" "impacto ambiental" a base de brocha muy gorda. Y eso que, por ejemplo, la evaluación del impacto ambiental tienen un amplio desarrollo legislativo para salir de dudas sobre a quién y cómo se aplica. Incluso los planes de autoprotección los renombran como "de emergencias ambientales". Todo, menos llamar a las cosas por su nombre. Otro ejemplo, si la prevención de riesgos laborales cubre -entre otras- las condiciones ambientales de lugares de trabajo, hay quien le añade el correspondiente adjetivo y, tachín, tachán, ya tenemos nuevas competencias: "prevención ambiental de riesgos laborales", o más enrevesado aún, si la iso 14001 se refiere al "sistema de gestión ambiental", lo transformamos en "gestión sanitario ambiental"... y a comerse los mocos.  El término gestión como comodín y cajón de sastre para todo. Ni que decir tiene, el daño que provocan con todo este despropósito, en las carreras profesionales de los funcionarios honestos con sus convicciones, dejándolos expuestos a continuas confusiones y pérdida de identidad, teniendo que luchar por un espacio reconocible en los servicios públicos.

Lo que se sacan de la chistera no está consensuado

   El criterio economicista no es el único que se esconde detrás del lenguaje ramplón y de las medidas autoorganizativas (sin soporte legal) a la que nos quieren acostumbrar. Otras veces debemos dirigir la mirada hacia el mismísimo sector académico, que en su afán por acaparar y captar clientes, crean perfiles profesionales directamente en su oferta de titulaciones. Es comprensible que quieran vender su producto (formación posgrado) pero no debería ser a costa de inducir a la confusión de los futuribles profesionales. El problema viene luego, cuando cada profesional (ingeniero, higienista, prevencionista, técnico de salud, inspector,...) reivindica su competencia. 

                               Algunos profesionales deben despertar de su particular día de la marmota en Punxsutawney

   A mayor detalle, podemos identificar categorías de farmacéuticos realizando el mismo trabajo, que un técnico de grado medio de función administrativa. Todo un dislate. Paradójicamente, hay que decir que también hay profesionales que tienen el esfínter muy dócil, arrimándose al "poder" transitan con todo por tal de disfrutar de las prerrogativas de los encargos (abono de auditorías, destinos, complementos ad hoc,...) a costa de abandonar las funciones esenciales de su categoría profesional. Se sienten libremente capacitados para lo ajeno, y a los de arriba sólo les preocupan los papeles que respondan a sus objetivos, a los suyos. Pocas cosas quedan que sorprendan en el mundo laboral.

¿Disminuyen los ahogamientos si se aprende a nadar?

   Algunos pensareis que el título de esta entrada parece una pregunta de perogrullo. Pero si además decimos que la Asociación Americana de Pediatría se opone a la natación infantil, ya el asunto empieza a ponerse extraño, pero no por ello menos cierto. No hay trampa ni cartón. Pasen, acomódense y lean. 

   En esta temporada de baño 2017 se han duplicado con respecto al anterior, los casos de muertes por ahogamiento en nuestro país (noticias aquí y aquí), hasta alcanzar cifras preocupantes que deberían movilizar a las administraciones competentes. Ya dedicamos una entrada del blog a este asunto, pero debido a su actualidad pensamos que es oportuno hacer algunas puntualizaciones.

   Todos entendemos que no se necesita evidencia para establecer que la capacidad de natación reduce el riesgo de ahogamiento y que cuanto antes sepa nadar un niño, es mejor para su seguridad. En cambio, no existen evidencias de que la enseñanza de la natación en un niño que aún no está desarrollado, sea una medida efectiva para reducir el riesgo de ahogamiento, sabiendo que no hay mejor medida preventiva que la supervisión de sus padres. Y es en este contexto donde hay que comprender la posición de los pediatras americanos, en el sentido de que recibir lecciones de natación puede propiciar un falso sentido de la seguridad en los niños, quienes nunca deben estar solos, sino que  deben ser vigilados siempre por adultos, al margen de sus habilidades para la natación. Es un tema que ha suscitado debates apasionantes, con réplicas y contraréplicas, a veces con mucha retranca. Recuperamos uno de  hace tiempo pero que sigue de actualidad: leer "La crítica a la práctica de la natación infantil es política, no científica". 

   Por otra parte, es esencial conocer los mecanismos causales del ahogamiento, para determinar si la víctima hubiera podido evitar ahogarse por el hecho de saber nadar. Seguro que en unos casos se podrían evitar las muertes por ahogamiento sabiendo nadar, pero en otros no, depende de numerosos factores: tipo de cuerpo de agua, edad, medidas de seguridad, estado de salud de la víctima, factores ambientales, etc. El perfil de las víctimas es diferente en función del cuerpo de agua (playa, embalse, piscina, bañera, ríos, lagos, etc). Pocos estudios emplean métodos rigurosos, y elevados niveles de evidencia, para evaluar el impacto de las intervenciones diseñadas para reducir los ahogamientos. La única medida pasiva reconocida como evidencia de que ayuda a reducir el riesgo de ahogamiento son las barreras de protección, que en España se establecieron como obligatorias en el código técnico de la edificación (SU6) para los vasos infantiles. En realidad hay que conocer los nexos causales, para determinar si saber nadar lo hubiera evitado, y esa es una tarea sumamente compleja en muchos casos.

Imagen. Un golpe por un salto peligroso puede preceder a un ahogamiento

   En otros debates (¿Pueden prevenirse los ahogamientos en las piscinas?), se señalaba que se ponía demasiada fe en las barreras de protección en piscinas como medida preventiva, pues la instalación de barreras inespecíficas  y en determinadas condiciones de funcionamiento, no ofrecen garantías para resolver el problema de los ahogamientos. El grado de protección de la barrera depende de que no sea escalable por los niños (ya sea por las características de su diseño como controlando elementos auxiliares), de una altura apropiada, de que la puerta de acceso esté dotada de cierre y bloqueo y además exista un control de acceso. Se han descrito ahogamientos infantiles donde la puerta de la barrera se encontraba abierta sin vigilancia, por un descuido de los padres a su cargo, adolescentes bajo los efectos del alcohol que fueron capaces de trepar el vallado de la piscina, etc.

Imagen. Un mala práctica recreativa ocasiona accidentes a los bañistas

   En síntesis, todas las medidas preventivas se quedan cortas para combatir los ahogamientos. En el caso de las piscinas, disponemos de reglamentos que contienen requisitos de las instalaciones y servicios, que deben hacerse efectivos, pues el problema no debe reducirse a una vigilancia eficaz, los bañistas también deben colaborar, es una tarea de todos.

Cómo cumplir objetivos y no morir en el intento

   Conocemos los resultados de la evaluación de objetivos laborales y las correspondientes retribuciones. Ahora toca período de reflexión contenida, y comenzaremos con el pertinente tirón de orejas a nuestros directivos, principales beneficiados del sistema y responsables del desaguisado en que han convertido el pago por objetivos. Aquellos que ponen objetivos defectuosos y a veces imposibles, para luego decirte "búscate la vida". Y por mucho que les razones, a lo sumo te sueltan displicentes lo de, "esto es lo que hay". Y tú, en un intento de responsabilidad, le recuerdas que están en juego tus ingresos familiares y que lo único que buscas es tener alguna certeza de que con tu trabajo y los medios a tu alcance, se pueden cumplir los objetivos. Nanai del peluquín. 

Bill Murray en los "fantasmas atacan al jefe" (Scrooged), con la de la navidad del presente,

quien le comenta con un tironcito de oreja: "A veces la verdad es dolorosa, Frank"

   La verdad dolorosa es que se fijan objetivos pero sin explicar el cómo y qué hay que hacer para cumplirlos, sin concretar los medios y recursos necesarios, sin definir lo que corresponde a cada uno en caso de objetivos de equipo, sin posibilitar arbitrajes, que la actividad sea acorde a tu identidad profesional, conocer criterios de valoración, previsión de incidencias, etc. Ante todas estas carencias, parece que un poder oculto obliga a poner objetivos sin ton ni son, incluso a sabiendas de que todas las actividades laborales no son susceptibles de ser traducidas a objetivos cuantificables. Y al poner en marcha esa maquinaria defectuosa, que sabemos no es perfecta pero muy agujereada, es cuando aflora la picaresca, los favores, los corporativismos..., la condición humana en su máximo esplendor con tal de hacer "cash", aunque sea machacando a otro. Esto me hace recordar un comentario del gran Saramago, en nuestro paso por la Casa dos Bicos en la Alfama Lisboeta: "ni piensan, ni actúan, ni arriesgan...no tiene ni puta idea del mundo en que vive". Se refería a la izquierda política.
   Cada vez son más abundantes las voces documentadas que cuestionan este sistema de pago por desempeño (basado en ideas neoliberales) instaurado en los servicios públicos de salud, que critican comportamientos deshonestos de reprochable ética profesional, e incluso, la instauración de superclases profesionales que se benefician de este sistema (os dejó un enlace a un artículo breve del New York Times titulado "How Medical Care Is Being Corrupted" junto a dos papers aquí y aquí). 

   Algunos sindicatos de trabajadores han hecho comparativas de la productividad promedio entre categorías laborales dispares (ej. celador/médico) y las diferencias retributivas son millonarias (entiéndase, de las antiguas pesetas), que siendo realmente desproporcionadas, sobre todo son humillantes (hacen sentirse inferior a cualquiera). Otro estirón de orejas, esta vez para los que negociaron este sistema retributivo, de parte de los sindicatos (por si no lo sabían, algunos reconvertidos del sindicato vertical). El caso es que hay quien entiende que el rendimiento se mide cumpliendo objetivos. Todo un disfraz diabólico. (Recordemos que la productividad se abona por rendimiento en el trabajo y no por firmar objetivos). A veces se cae en la desconsideración, de manera que tu trabajo se valora con un: "vale, lo has trabajado, pero eso para qué sirve" (surrealista, si se tiene en cuenta que el trabajo no se inventa, sino que lo decide la Administración).  Con ello, estoy avanzando que el respeto, el lenguaje profesional y las justificaciones del evaluador brillan por su ausencia, donde generalmente el cumplimiento de objetivos es valorado por alguien que es ajeno a tus lides, y apenas se interesa en saber las dificultades y motivos del trabajo desempeñado. Otras veces te ponen objetivos que requieren potestad ejecutiva pero sin habilitarte autoritas. Y para más inri, el mismo objetivo se pondera de distinto modo en función del servicio al que pertenezcas. En fin, pura arbitrariedad al son de un vals versallesco. Y la pregunta que nos hacemos es ¿Se hubieran comportado igual los directivos si el sistema de evaluación fuese el 360º? Sí, ese por el que el trabajador evaluado también puede evaluar e influir en lo que cobra su jefe. El sistema existe, es equilibrado, pero a eso no jugamos. 

Dos afortunados celebran el pago por desempeño 

   A nosotros nos resulta sospechosa la manipulación informativa que gira en torno al debate sobre "hay que pagar más al que trabaja más y mejor". ¿Y cuáles son las garantías de que eso sea así? Ya me diréis si eso funciona en un ambiente clientelar. El eslogan es resultón, pero curiosamente, nunca sacan a la luz los mecanismos de control y el papel que realizan los evaluadores y lo directivos, que por cierto, siempre salen ganando (como la banca). En alguna ocasión, leí que un partido político criticaba (sólo quedó en eso) que los directivos y mandos intermedios, infalibles, siempre cumplían los objetivos, situándose en un nivel que nunca bajaba del 90%. Los que fallan son los trabajadores. Vamos... ni un año malo, ni un bajoncito, ni una mala racha. Eso no lo supera ni el mismísimo Samaniego (sí, el de las fábulas). Parafraseando a Javier Krahe, en lugar de recetarnos ajo(erse), agua(ntarse) y resina(rse), los dirigentes sindicales podrían hacer algo más para reconducir esta situación. Por nuestra parte, seguiremos subsistiendo con paciencia de santo y aguante de boxeador, trabajando en lo que nos dejen hacer y lo mejor que podamos,  tomándonos este asunto con alguna pizca de humor. 

Y alzando la voz, dijó: No hay evidencia científica

 Vamos a tocar un tema poco tratado en los medios de comunicación,  al menos de forma directa, como es el uso fraudulento del método científico y su conexión con las decisiones políticas y gerenciales. 

    Para discutir un tema en los foros profesionales, no hay que tener un conocimiento enciclopédico (ahí están Popper, Feyerabend, Gardner, Russell...) pero sí, al menos, unas nociones básicas para no falsear la información, evitando trivializar el conocimiento sobre las cuestiones que afectan a todos. Hemos escuchado montones de veces la expresión  "no hay suficiente evidencia científica" en temas de salud pública, refriéndose a la relación entre cáncer y radiaciones no ionizantes (telefonía móvil, líneas de alta tensión, campos electromagnéticos en lugares de trabajo...), incluso hasta el punto de que la Administración pública exige a sus profesionales evidencias científicas en sus intervenciones en el ámbito de los programas de salud.     Me consta que en el sector sanitario, la consideración de la evidencia científica en la práctica clínica se ha percibido como un instrumento de control político, una manera de coartar la autonomía en las decisiones profesionales y de injerencia institucional, a través de documentos y guías, que igualmente son discutibles. Es decir, implantar una guía por la que se deben regir los profesionales, puede ser un recurso al servicio de los profesionales pero no una imposición. Una guía basada en evidencias no equivale a una verdad indiscutible. 

Recuerdo algún compañero médico que me comentaba (respetaba que los biólogos estamos familiarizados con la metodología científica) que le enviaban un paper sobre un determinado tratamiento de salud, como prueba de evidencia científica. Y claro, a partir de ahí empieza la perplejidad, no sólo por la forma de comunicar, sino también por el procedimiento elegido, quién/es seleccionaron la "prueba", método de selección, criterios de evidencia (que en algunos casos se limitan al tamaño muestral y la aleatoriedad), intereses de la relación editorial-entidad financiadora de la investigación, etc. Es como si quieren convertir al profesional en un mero receptor de evidencias seleccionadas por otros, sin que pueda rechazar lo que pueda resultar sospechoso o poco fundamentado. 

El uso de la evidencia científica como estrategia de poder, hace sentir a los profesionales como meras marionetas

    El caso es que cuando un profesional no basa sus intervenciones en la evidencia científica se les hace sentir como culpables de algo. También hay profesionales que han tocado techo con su título universitario, y se aferran a su grado académico como el que ha entrado en el templo de la sabiduría. Ni calvo, ni con tres pelucas. Pero, ¿tenemos una idea clara de lo que es una evidencia científica, existen evidencias para todo, o simplemente nos quieren limitar nuestra forma de trabajar?. Me temo que una definición no resuelve nada. En la Administración pública, dirigida por políticos, no existen departamentos especializados en evidencia científica (entiéndase la ironía), y el profesional tiende a desconfiar de quién y cómo se seleccionan las evidencias, y si éstas son cerradas. Se puede fundamentar muy bien -técnica y bibliográficamente- la actuación ante un problema, pero eso no lo convierte en evidencia.

    De entrada debemos decir que la expresión "no hay evidencia científica sobre tal asunto" es una frase inacabada, y a veces con fines manipuladores. Me explicaré, conforme al método científico (que es el mismo para todos) el que no haya evidencia de asociación entre una enfermedad y la exposición a un factor de riesgo, no quiere decir que no sea cierto en determinadas condiciones. Es más pedagógico y acertado decir, que no se han encontrado evidencias de lo uno ni de lo contrario. Por ejemplo, no hay suficiente evidencia de que la exposición a determinados campos electromagnéticos no provoque daños en la salud pero tampoco de que sean completamente inocuos. El conocimiento que tenemos en un determinado momento no llega a inclinar la balanza hacia un lado u otro. Parafraseando a Carl Sagan, la falta de prueba no es prueba de ausencia (dicho sea de paso, evidencia no es sinónimo de prueba ni de hallazgos).   

    Esto nos lleva a asumir  la complejidad del mundo real en las decisiones profesionales y a tener que convivir con la incertidumbre más de lo que uno desearía. En Salud Ambiental por la propia naturaleza de los factores ambientales es difícil tener certezas, por mucha cantidad de información práctica que dispongamos. Ahora bien, la incertidumbre no tiene que conducir a la inacción, ni puede ser pretexto para la simplificación, exageración o su desatención por intereses políticos. Los políticos pueden recabar asesoramiento técnico que le ayuden a tomar decisiones, pero no escudarse para no actuar, pensando en los costes económicos o en medidas impopulares. Aunque no tengamos certezas, hay que actuar, lo mejor posible. 

Los políticos tienen que tomar sus propias decisiones y no copiar-pegar la de los técnicos.

    Aún recuerdo un caso donde elaboré un informe sobre la conocida popularmente como "fábrica del peste" que tenía a todo un pueblo en condiciones bochornosas. Es decir, no era un problema de "nariz de oro" para comprobar el nivel de molestia ambiental, sino que el ambiente irrespirable era incuestionable para todos. En resumen, la industria se dedicaba al tratamiento de MER (materiales específicos de riesgo) procedentes de la industria cárnica y ganadera, generaba emisiones atmosféricas ajustadas a los parámetros legales, pero provocaban un hedor insoportable. En España no hay regulación (en otros países, sí) del nivel de emisión/inmisión de los compuestos que producen el mal olor (métodos, índices y niveles inadmisibles), y claro, si la industria no incumple las autorizaciones, pero hace mucho peste, ¿cómo tomar una decisión favorable a todos?. Se consultaron fuentes jurídicas que recomendaron abordar el asunto desde el punto de vista de la intromisión en la vida privada (pues se impide conciliar la vida a todos los habitantes del municipio dentro de sus casas), por daños morales (atentar contra la dignidad personal por tener que soportar unas condiciones inaceptables), y otros más. Bueno, al final, se solucionó lo del peste. No diremos cómo, por si le dedicamos una entrada en el blog.

    Tiene algo en común, con el bloom de microalgas (Trichodesmium sp) que está afectando a algunas playas populares de Tenerife, donde los informes técnicos (estaban disponibles en la redes sociales casi al momento) del Banco Español de Algas han dicho una cosa y los políticos del gobierno la contraria. Como era de esperar, los políticos dijeron lo de "no hay evidencia científica" para calmar los ánimos. El caso es que a este tipo de proliferaciones de algas en nuestras playas, no se les ha dado mucha importancia, y eso no va a impedir que haya trascendido a los medios de comunicación internacionales (The Guardian, The Daily Mail, The Sun, en Francia, Bélgica, incluso ha cruzado el charco a EE.UU., Brasil, con consecuencias para el turismo español de difícil evaluación). Es comprensible que prohibir el baño en unas playas tiene un impacto muy importante (cancelación de vacaciones, menor afluencia turística, sensación de inseguridad, reclamaciones, imagen internacional, etc) pero lo que no se puede es tomar decisiones ridículas, donde la gente entienda que pueda bañarse sin problema, esquivando una masa de microalgas que puede provocar daños aunque sea a una pequeña parte de los bañistas y usuarios. Alguna vez tendrán que dejar la ambigüedad y la improvisación a un lado. 

A vueltas con las microalgas en las playas

Recientemente han vuelto a reaparecer en las costas malagueñas unas manchas rojizas que llegaban al rebalaje (aquí y aquí). Es un fenómeno muy extendido en el Mediterráneo y que, no es un infortunio malagueño, sino que afecta a múltiples países. Lo que no significa es que no hagamos nada o que se actúe para peor. En un primer momento, sacaron el tema de las huevas de sardinas y boquerones como posible origen causal, por aquello de que la gente está en los merenderos poniéndose a tope de espetos y pescaito frito. y como veremos más adelante, sospecho que algunos con más tintorros de la cuenta. Con ese mensaje se juega al despiste con la audiencia y se le quita hierro al problema. Conociendo la Biología reproductiva de esos peces, sabemos en que época del año se produce el desove,  que en el caso de la sardina se puede extender hasta seis meses aunque mayoritariamente se produce en octubre. El boquerón desova de junio-agosto, pero sus huevas no son rojas. Pero insisten en distraernos (no queremos decir engañarnos o vacilarnos, que hay mucha piel fina). Tras los pertinentes análisis de laboratorio, se desinfló el biscottone (pastelón) y se comprobó que se trataba de una floración masiva de microalgas, donde predominaba una especie de dinoflagelado llamada Noctiluca scintillans. Era lo previsible a tenor de las características cualitativas, expansión, distribución espacio-temporal.... Estamos convencidos de que la composición analítica de las muestras no fue mono-específica, y seguro que encontraron otras especies de interés sanitario, que no han trascendido a la luz pública. No deberían dar consejos de salud sobre la base de conjeturas y generalidades, y por ello, es clave conocer la abundancia y composición de todas las especies presentes las muestras de agua marina. Lo más gracioso del asunto son las medidas de control y declaraciones de los políticos (incluidos los cargos a sus órdenes) y profesionales low (smart) cost.

Imagen. Noctiluca scintillans: microalga bioluminiscente (día: rojiza; noche: azul).

Fuente: Ailton Martins

Por un lado, lo primero que hacen es poner en marcha los remedios de la abuela, es decir, sacar los barcos quitanatas para intentar retirar las microalgas. Otra ocurrencia política. Y por supuesto, lo que consiguen es un gasto público innecesario y favorecer la expansión de las microalgas (dispersión de los cistos en el sedimento marino).  Ahora pasamos al capítulo de las recomendaciones sanitarias a los bañistas. Es inquietante que haya profesionales que dicen (o les dicen, por eso lo de smart) que no hay ningún problema con las manchas rojas, que «es suficiente con no bañarse junto a las manchas», y que son «elementos no peligrosos» que a lo sumo pueden producir urticarias o reacciones alérgicas (leer nota de prensa). Ergo, las reacciones alérgicas no son peligrosas. ¡ Cipote ! Si a la mayoría de bañistas no les pasa nada, pues pelillos a la mar. ¿Alguien se imagina recomendarles el baño a los niños pero sin entrar en contacto con las manchas rojas? ¿Se puede ser más tarugo? Al menos, desde la Junta de Andalucía, se recomendó no bañarse ( ¡ojo al dato¡, no se prohibió, lo que podría generar una alarma injustificada).
Si prestamos atención al mensaje, se está dando a entender que las microalgas (las que sean) únicamente producen daños por contacto directo, cosa que es absolutamente falsa. Son múltiples las investigaciones que han documentado casos de problemas respiratorios por exposición a aerosoles marinos fuera del agua, debidos a las toxinas producidas por las microalgas (no todas, cierto, pero hay que analizar cuáles tenemos). Y no se requieren cantidades masivas de microalgas para que esto ocurra. Por consiguiente, si no sabemos a lo que enfrentamos, lo primero es máxima cautela.

Imagen. Hay quien prefiere ocultar los problemas como solución inmediata.

Son bien conocidos los efectos en la salud de los bañistas y de los playeros por exposición directa e indirecta a las microalgas, desde problemas cutáneos leves hasta casos gravísimos por schock anafiláctico que requieren atención sanitaria urgente. Y mientras que el Ministerio de Sanidad de los italianos (entre otros países mediterráneos) han editado guías (ver aquí) para gestionar el riesgo de las microalgas y mitigar su impacto en la economía, el turismo y en la salud pública, aquí se dedican a meter el problema debajo de la alfombra. En lenguaje castizo, a verlas venir. Los episodios de proliferaciones de microalgas son recurrentes en nuestras playas, con una frecuencia baja pero de gran relevancia sanitaria. Con la tropicalización del Mediterráneo los veremos con más asiduidad, y necesitan (en presente) ser investigados para comprenderlos mejor y saber cómo actuar con rigor. Tenemos los profesionales y la capacidad para trabajar en esta línea, sólo queda que los que toman las decisiones, espabilen.

Matar moscas a cañonazos

  Recuerdo una reunión con el Concejal del ramo para abordar un problema relacionado con explotaciones ganaderas irregulares. Con la llegada del calor y el aumento de temperaturas se favorecía la eclosión de poblaciones de moscas que invadían una barriada (haz click aquí), incluido los centros públicos sanitarios. El origen estaba en las heces de animales localizados en un grupo de granjas. Pese a que el Ayuntamiento tiene la competencia del control vectorial y también la de otorgar o revocar licencias de actividades por incumplimientos (higiene, mantenimiento, medidas ambientales...), esto no le resultaba suficiente, en su lugar se buscaba salpicar con el problema a otras Administraciones, para no figurar solos ante un fracaso cantado. ¿Soluciones?: es un problema de Salud Pública y que vengan otros. Y con esta cantinela llevan 20 años de experiencia, aplicando medidas provisionales para mitigar las moscas y así intentar calmar los ánimos. Cuando se le sugería al Concejal, asistido por un asesor jurídico, que ya era hora de poner una solución definitiva mediante la regularización de las granjas ganaderas, el ínclito respondía: "Eso es matar moscas a cañonazos, y nunca mejor dicho". 

Imagen. Cultivo de Drosophilas (moscas de la fruta) en Laboratorio, todo un icono de la Biología.

   Obviamente, el equipo de gobierno no estaba dispuesto a soportar unos costes económicos y políticos. Entretanto, que se aguanten los vecinos y ya se encargaran de enredar el asunto. Diseñar un plan de trabajo para adecuar las instalaciones irregulares no requiere grandes esfuerzos, pero no estaban por la labor... porque es un problema de salud pública. No se puede ser más incompetente. Siempre recuerdo este tipo de reuniones con gran preocupación, por la falta de preparación de los políticos y por la dudosa capacitación de algunos profesionales, que todo lo quieren arreglar fumigando para salir al paso (así justifican el presupuesto asignado). En las reuniones abundan las ocurrencias y la improvisación, es como si estuvieras en un mercadillo negociando el precio de un artículo. No es comprensible hacer reuniones sin un trabajo profesional previo y documentado, que sirva de base para estudiar medidas y soluciones. ¿O es que era un tema novedoso? Los políticos no quieren hacerse responsables de sus decisiones, sino que culpabilizan a los profesionales del malestar ciudadano: "los técnicos han dicho...", "yo no entiendo de temas técnicos". Van a las reuniones sin tomar posición (bueno sí, la que más les convenga políticamente). Y lo más curioso es que abanderan la manoseada GESTIÓN, con un descaro insólito. Los políticos sólo gestionan mientras que el trabajo profesional pasa a un segundo y tercer plano, en cambio como gestores rara vez motivan sus decisiones. Generalizar no hace justicia, pero es que la situación descrita es demasiado recurrente y no acabas de curarte del espanto. Y así, podría seguir relatando otras situaciones y más de lo mismo, da igual el color político.

Imagen. Algunos podrían aprender los métodos caza-moscas (menos agresivos) como los del Sr. Miyagui

  

Hoy tenemos una situación similar con los mosquitos en la desembocadura del río Guadalhorce (Málaga). Lo primero que hacen es reprocharse actuaciones, luego aumentan el gasto público con plaguicidas a mansalva (poniendo en peligro las poblaciones de otras especies) y finalmente, el victimismo administrativo. Es cierto que se ha producido una cadena de errores y ahora tenemos las consecuencias, desde la perturbación del equilibrio ecológico por la planificación urbanística (autorizando la urbanización de viviendas Guadalmar casi en el margen de un estuario ¿y que no te piquen los mosquitos? ) hasta la falta de un plan integral de control de mosquitos, donde los estudios ecológicos serán fundamentales para identificar la fuente del problema (natural/antrópica) y recuperar especies autóctonas que controlen -de forma natural- las poblaciones de insectos. Aunque a veces lo mejor es salir pitando, no hay que tirar la toalla.

Natas, espumas y mucílagos en las aguas de nuestras playas

    Recordando la escena del baño con espuma protagonizada por Peter Sellers en la película "el guateque" de Blake Edwards, me ha sugerido entrar en el debate sobre el estado de nuestras playas. Que si la arena es de obra (cantera de río), que si los equipamientos son insuficientes, que si no funcionan la duchas... pulsar aquí. Un tema reincidente es la aparición de "natas" superficiales en el agua que ofrecen una mala imagen para el turismo. Sobre el origen de este fenómeno existen diferentes hipótesis y ha sido ampliamente estudiado por científicos de distintos países. En ocasiones se intenta relacionar este problema con el déficit de saneamiento de los municipios. Depende, aunque no es una explicación definitiva. Recordemos que aún hay municipios malagueños sin saneamiento integral y a otros se les han quedado pequeñas las depuradoras. Ahora bien no se entiende muy bien la manía que tienen algunos en utilizar las natas como pretexto para reclamar la finalización del saneamiento integral pendiente en el litoral malagueño. Esto tendrá que resolverse, con natas o sin ellas. Se acaba por confundir al público sobre la comprensión de este problema. La política tiene, entre otras, esas ocurrencias. 

Fiesta de la espuma con Peter Sellers en El guateque (Blake Edwards)

   Hay estudios que han analizado la composición de las natas, y algunos periodistas se atreven a sacar conclusiones sobre el problema. Por ejemplo, si en un momento dado la fracción inorgánica de la nata es del 80%, la conclusión es el origen natural (geología local) de la nata y no de la actividad humana. Confunden composición y origen, y haya paz y después gloria. Simplificar no es distorsionar el mensaje. El análisis cuantitativo de las natas es insuficiente para conocer cómo se forman. De acuerdo con las investigaciones científicas, no hay un único tipo de nata, su mecanismo de formación y composición difieren por zonas y por épocas del año. Como hemos señalado es un fenómeno que se puede asociar tanto a actividades humanas (tráfico marítimo, aceites, cremas, fallos depuración...) como naturales (descomposición algas), y a una mezcla de ambas, provocando agregados que se visualizan en forma de natas y sustancias de aspecto pegajoso. Todo ello con la participación de vientos, corrientes y otros factores oceanográficos. Es cierto que cuando aparecen junto a las natas, sustancias oleosas, preservativos, compresas y otros residuos domésticos, todo hace pensar en vertidos accidentales o fallos en la depuración de las aguas residuales. Por tanto no hay una única causa. Generalmente en un 5% de la composición suelen encontrarse hidrocarburos (presumiblemente procedentes del tráfico marítimo), bacterias, materia orgánica en descomposición, aceites solares, que consiguen unirse entre sí para formar capas de suciedad visibles al ojo humano. Habrá que ver en cada caso de que se trata, y en que medida afectan a la salud, porque al malestar lo tenemos claro.

    Lo ideal sería que Universidades y centros de investigación abran alguna línea de trabajo con garantías de continuidad, medios y recursos adecuados, que posibilite caracterizar el fenómeno en diferentes épocas y lugares, en lugar de análisis puntuales que aportarán datos de interés en su justo valor. Diversas investigaciones apuntan hacia el papel predominante de las algas diatomeas en la aparición de este fenómeno, en conjunción con varios factores ambientales. En efecto, las algas liberan polisacáridos que sirven de pegamento entre los compuestos en suspensión. En fin, que la parte inorgánica de las natas en una determinada cantidad, momento y lugar, no descarta el papel de la flora biológica ni la contribución de la actividad humana en la formación de estas capas en la superficie del agua marina. Recordemos que algunos compuestos inorgánicos están presentes en fracciones cercanas al 30% en detergentes domésticos. Quizás no lleguemos a esclarecer un único factor desencadenante, pero siempre es preferible que la información ofrecida por la prensa sea gourmet, que de rancho.

Centros de salud sostenibles: Greenwashing a la vista

   Un tema interesante para tratar a fondo es la aprobación de la estrategia ambiental y energética en el sistema sanitario público de Andalucía, que persigue gestionar tales aspectos en los centros asociados con la actividad sanitaria. Naturalmente no es lo mismo un hospital que un centro de salud. No hay duda de que en los hospitales hay materia para profundizar, sin embargo en un centro de salud existe poca sustancia, que justifique una inversión económica para controlar impactos ambientales que no derivan de su actividad productiva. Los centros de salud, por su propia actividad (no industrial, sino del sector terciario), no se encuentran incluidos por la legislación vigente en el listado de actividades sometidas a evaluación de impacto ambiental (ni tan siquiera de calificación), ni están considerados como actividades potencialmente contaminadoras de la atmósfera ni tampoco están sujetos al régimen de autorización de vertidos (están conectados a la red municipal de saneamiento), etc. Pese a que cualquier centro de trabajo es susceptible de mejora, el tratamiento no puede ser el mismo con respecto a una instalación potencialmente contaminante, especialmente en lo relativo a la prioridad y justificación de inversiones. Hay que separar el grano de la paja. Precisamente la situación socioeconómica que sufrimos, no parece justificar el desarrollo de un sistema de gestión ambiental para demostrar lo que no se tiene: no vertidos, no emisiones, no ruido....Los centros de salud están catalogados como pequeños productores de residuos (que son entregados a un gestor autorizado), y algunos tienen obligaciones derivadas de la prevención de legionelosis, y para de contar.  Nadie cuestiona que cada cual debe tener una conducta básica respetuosa con el medio ambiente, y con las personas también (no nos olvidemos). Sin embargo aquí se produce una situación paradójica, donde se monta todo un guateque de empresas externas, para demostrar el cumplimiento de normas que mayoritariamente no les son de aplicación. Dado que los centros de salud no tienen la obligación legal de realizar mediciones de variables ambientales (de lo contrario ya estarían controlados por la administración competente), se busca donde no hay. Obviamente, las empresas certificadoras tienen sus intereses, y al carecer de materia prima para explotar, se invierte la carga de la prueba de forma que los centros pasan a ser presuntos incumplidores y se les exige maquiavélicamente que midan el ruido, las emisiones, calidad del agua municipal..., para demostrar que un centro de salud "no contamina", cuando la legislación les exime de estas obligaciones. En lugar de que la empresa certificadora aporte pruebas de que el centro está incumpliendo parámetros que debe corregir, se tiende a lo facilón y falta de profesionalidad, para beneplácito de las partes interesadas. Y aportar pruebas no puede consistir en que un centro demuestre su compromiso al margen de lo que la Ley no le obliga. 

Luciano in memoriam. Nos recuerda en "Vesti la Giubba" que el espectáculo debe continuar 

pese a la infidelidad sufrida por el protagonista que para colmo debe vestirse de payaso (Pagliacci). 

   Es como si llegásemos con retraso a la moda de los años 80 del siglo pasado, donde la legislación ambiental fue considerada un importante factor de competitividad de las empresas y organizaciones. Hoy las razones parecen ser otras, contrarrestar ante la sociedad y los profesionales, el deterioro de los servicios públicos y los recortes sufridos con un retrato ecológico friendly, intentando maquillarse para aparentar lo que no se tiene, ni lo que uno puede hacer. Se tiende a un cambio de forma pero no de fondo, creando una imagen deformada de lo ecológico y un uso engañoso de las políticas ambientales. A este respecto publicamos un artículo sobre la vulgarización de la Ecología en una de nuestras entradas más visitadas. Es cierto que las estrategias que nacen de la responsabilidad social corporativa, incluido lo ambiental, está sirviendo para crear nichos de mercado como forma de dinamizar la economía, pero por desgracia también hay fraudes. Una reputación corporativa no se logra a partir de publicidad engañosa. Un estudio de la consultora canadiense TerraChoice traducido como "Los pecados del engaño verde" explica el fenómeno del greenwashing, cada vez más extendido en empresas  y organizaciones, que algunos autores lo han definido como una estrategia de marketing para vender más (imagen, estatus, economizar). Westerveld desveló que el interés en lavar menos toallas en los alojamientos turísticos, a cambio de que los clientes las reutilizarán, estaba motivado por el deseo de ahorrar costes, no por la preocupación hotelera en el medio ambiente. Las medidas (con bombo musical incluido) se transforman en la estrategia. 

   Cuando la economía va mal, hay que tirar de la profesionalidad (acreditaciones) y del medio ambiente (certificaciones). Amigas y amigos, lo verde vende, y donde hay negocio son capaces de inventar lo que sea con tal de certificar la precariedad. La nevera del centro, y no su fabricante, pasará a ser una importante contribuyente al cambio climático. Empezamos a notar el ahorro con un papel higiénico cada vez más traslúcido, de consecuencias ecológicas que tanto ustedes como yo, sabemos. Los incidentes laborales menores como por ejemplo, el derrame accidental de un envase de desinfectante es motivo de un plan de emergencia ambiental (¡toma ya! no basta una instrucción básica de seguridad en el trabajo), reinventando a conveniencia el concepto técnico y legal de emergencia (recordemos que únicamente están regulados los planes de autoprotección, y que las emergencias se refieren a situaciones de grave riesgo colectivo, catástrofe o calamidad en las que peligra la vida de las personas). Hay que rellenar el mollete. Se obvian los procesos y ciclos de vida, hasta el punto de que puedes estar empleando productos reutilizables basados en una industria contaminante. Bienvenidas sean las técnicas de mercado para intentar proteger nuestro entorno; y no te extrañe que llegue el momento en que los hospitales compren derechos de emisión a los centros de salud.
   Los que me conocéis sabéis que podremos ser todo lo ambiciosos que queramos con el "respeto al medio ambiente", pero sin cicatería ni haciendo un uso sensacionalista de los conceptos. Las certificaciones ambientales en lugares de trabajo donde la actividad principal es el consumo de escasos recursos, tienen poco recorrido aunque hay quien lo considere una prioridad de negocio (auditores, certificadores, agencias de calidad, políticos...). Expertos internacionales han puesto en entredicho el potencial de los sistemas de gestión para reducir impactos ambientales. Otras investigaciones han revelado que son instrumentos inadecuados para mejorar la sostenibilidad y no miden la actuación ambiental de las organizaciones. El coste de implantar estos sistemas no está asociado con retornos económicos positivos y su evidencia de beneficio es poco clara (leer aquí). El  problema es que no debería hacerse a costa del erario público, puesto que en situaciones de precariedad, se tienen unas prioridades más perentorias que certificar a centros de salud (ni tan siquiera en su perfil simbólico), donde el personal, los medios y recursos escasean por doquier. La inversión tendrá que dirigirse hacia las medidas estructurales necesarias para mejorar las condiciones de los centros, y no es momento para que venga una empresa externa a validar cumplimientos irrisorios. 

Riesgos laborales comunicados por los trabajadores

   Volvemos a la prevención de riesgos laborales en los centros de salud, con un aspecto que suele estar infravalorado como es la participación efectiva de los trabajadores en la gestión de la prevención. Digo efectiva, porque mediante la comunicación de riesgos por parte de los trabajadores, sin que tenga que mediar un delegado sindical o un mando, se pone en conocimiento de las Unidades de Prevención de Riesgos Laborales los peligros a los que se exponen los trabajadores y, en algunos casos los usuarios también, para poder adoptar medidas preventivas y correctoras. Como prueba de esta utilidad, hemos publicado el trabajo titulado "Identificación de riesgos laborales en atención primaria a través de las comunicaciones de los trabajadores" en la revista Medicina del Trabajo, gracias a la colaboración de la Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo. Se ha editado en el primer número de 2017 y podéis acceder al texto completo aquí.

   Obviamente lo inmediato es solucionar los problemas, y somos conscientes de que las relaciones jerárquicas en el seno de la Administración condicionan la participación de los trabajadores, lo cual no es óbice para acudir a la investigación como medio práctico para comprender los riesgos laborales y nos sea útil como instrumento de soporte para diseñar estrategias preventivas en lugares de trabajo.

   El objetivo del trabajo de investigación fue conocer la distribución de factores de riesgo laboral comunicados por los trabajadores de un distrito sanitario de atención primaria así como describir la asociación entre síntomas percibidos y factores de exposición. Es un estudio transversal sobre prevalencias de factores de riesgo y su asociación con síntomas percibidos en el lugar de trabajo. La población estuvo formada por 280 participantes de 30 centros de salud de la provincia de Málaga (España) durante el período 2006-2014.

   Los resultados principales consistieron en que los factores con un mayor riesgo percibido fueron los ergonómicos (52,5%) y seguridad (48,9%) frente a higiénicos (9,3%) y psicosociales (4,3%). Encontramos evidencia de asociación entre los síntomas músculo-esqueléticos percibidos y factores ergonómicos comunicados, entre los síntomas psicosomáticos y factores psicosociales y finalmente, entre síntomas respiratorios con factores higiénicos. En conclusión, el estudio de comunicados de riesgo por los trabajadores de los centros de salud de un distrito de atención primaria, es un instrumento valioso para incorporar el punto de vista de los empleados en la gestión preventiva.

Érase otra vez una Unidad de Salud Pública (y II)

   En la anterior entrada dejamos abiertos algunos interrogantes sobre la creación de Unidades de Gestión de Salud Pública en el marco de la futura Ley de sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía. El fondo y las formas utilizadas son preocupantes y nada ilusionantes (algún día saldrán del anonimato los artífices de estas reformas, más que nada para saber cual es el grado de participación real de los profesionales y de la sociedad civil). Queremos menos eslóganes, y más transparencia, a ser posible de lencería fina para tod@s. Por una parte se fulminan las funciones de los Servicios de Salud Pública de Atención Primaria en el SAS, que pasan a la Consejería de Salud por vía de la nueva Unidad de Gestión. Es decir, no desaparecen los Servicios de Salud Pública de los Distritos del SAS aunque sus funciones "son asumidas e integradas" por la nueva Unidad de la Consejería. Y ahora cabe preguntarse, en qué lugar quedaría ese Servicio y los profesionales que voluntariamente no quieren formar parte de la nueva Unidad, ya sea porque se modifican arbitrariamente sus condiciones sustanciales de trabajo, sus relaciones jerárquicas y profesionales, o bien por no querer asumir perfiles grotescos a medida (al margen de sus competencias), ni ejercitar el mismo trabajo de una plaza distinta a la que se ocupa. Existe el riesgo real de liquidar categorías profesionales por la vía de hecho (no reglamentada), a quienes no les interesa aceptar nuevas condiciones. Lo que sabemos por nuestra experiencia es que se han colocado en tierra de nadie a categorías profesionales con funciones en vigor (que no han desaparecido ni han sido declaradas a extinguir), siendo forzados a renunciar a ellas, cuando no hostigados y presionados a aceptar otras condiciones, improvisadas o burocráticas, impropias de la plaza ocupada. 

Imagen. Recreación del cuento "El traje nuevo del emperador" de H.C. Andersen, 
donde el rey se quedó desnudo, muy parecido a lo que pasa con las Unidades de Gestión.

Para colmo se utiliza una norma con rango de Ley, para modificar la estructura organizativa, reflejo de la candente judicialización de las Unidades de Gestión Clínica (recordemos la plétora de sentencias judiciales que declaraban manifiestamente incompetentes a los Gerentes para crear Unidades, saltándose la negociación colectiva y los procedimientos jurídicos garantes de los derechos de los trabajadores). Ha parecido más una respuesta rencorosa que el resultado de un proceso consensuado. Al final acabarán por convertir en axioma las Unidades de Gestión. El estilo no es nuevo ni crea buen ambiente, y como dije en la primera parte, refleja luchas internas e imposiciones impresentables. 

En cuanto a la composición de las Unidades, el texto del proyecto de Ley utiliza expresiones imperfectas, probabilísticas y de conjetura. En el caso de las UGC se dispone que "formarán parte de las mismas las personas profesionales", donde el verbo es imperativo mientras que en el caso de las Unidades de Salud Pública se dice "podrán formar parte...", donde la connotación es potestativa (puede que sí, puede que no). No queda claro quien es el sujeto de la potestad y la obligación, si la Administración o el Trabajador (algo ingenuo, ¿no es cierto?). A nivel del Ministerio de Sanidad se apuntaba la opción de voluntariedad por parte del profesional en pertenecer a las UGC, que parece lo razonable.  Como quiera que sea, la interpretación del "podrán" será decisiva para saber como se concibe la organización y las relaciones profesionales. Y por ello tiene guasa que una cuestión de tanta envergadura se aborde de esa forma en un texto legal, pues no cuesta tanto concretar mejor lo que se pretende, en lugar de significados tan elásticos como inquietantes. En definitiva, conocer anticipadamente los condicionantes, limitaciones y las consecuencias de las decisiones del profesional, y en su caso, de la Administración. Las palabras importan muy mucho. 

Otra diferencia llamativa es que mientras las UGC del Servicio Andaluz de Salud se desarrollará reglamentariamente su organización y desarrollo, nada de esto se dice para las Unidades de Salud Pública. Serán unas Unidades sui generis, y esto no significa que haya que temer a lo diferente, pero observando la historia de las organizaciones diferenciadas del modelo sanitario dominante, al final no auguramos un final feliz (conocemos el presente). Como dato esperanzador, existe la posibilidad de que una vez el jefe de Unidad lo sea para todas las vertientes de la Salud Pública (Epidemiología, Sanidad Ambiental, Promoción y Educación para la Salud), y no sólo en parte de ellas, entonces habremos eliminado parte de los corporativismos imperantes, sin usurpación de funciones ni conspiraciones profesionales. Nótese que evitamos utilizar la nueva nomenclatura, "Vigilancia, Prevención y Protección de la salud" por ser absolutamente cuestionables. Como ejemplo diremos que la propia Ley 16/2003 de cohesión y calidad del SNS, no considera que la sanidad ambiental y alimentaria estén incluidas dentro de las prestaciones de protección de la salud: son distintas (art.11). Este criterio lo considero más acertado que el utilizado en Andalucía por algunos asesores.  Más aún, en el contexto de la OMS, la protección de la salud se orienta a proporcionar medios para aislar los riesgos, mientras que la prevención, está destinada a intervenir en cambios organizativos y actuar en las fuentes de exposición. Por tanto, la equivalencia que se hace entre "protección de la salud" con "sanidad ambiental y alimentaria" induce a la confusión, es deficiente y contradice nuestro marco legal. Y colorín colorado, el cuento no se les ha acabado....por ahora.

Érase una vez una Unidad de Salud Pública (I)

Parece que empieza a tomar forma la nueva organización de los servicios de salud pública en Andalucía. El proyecto de Ley 10-16/PL-000007, de garantías y sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía (BOPA 374, de 3 de enero del 2017) sentará las bases para la gestión de los servicios de vigilancia, prevención y protección de la salud.  Lo más inmediato que nos afecta es que se crearán las Unidades de Gestión en Salud Pública, que vienen a sustituir a los Servicios de Salud Pública de los Distritos de Atención Primaria, y parece que estará conformada por todos los profesionales de las distintas especialidades de Salud Pública (Epidemiología, Promoción de la Salud, Sanidad Ambiental, etc), algo que ya existía sobre el papel  pero que no se quiso poner plena y literalmente en práctica por múltiples razones. Imagino que se pondrá orden en el popurri de Unidades actualmente existentes, y las unificará todas en una. Bueno, en realidad, la expresión utilizada en el texto legal es "podrán formar parte de la Unidad", mientras que en el caso de las Unidades de Gestión Clínica, se utiliza la expresión "formarán parte de las mismas todas las personas profesionales...". ¡Qué enigmático!
Off the record, digamos sin temor a equivocarnos que no hay muchos voluntarios "no forzosos" que desean ejercer de capataces o comisarios de las Delegaciones de Salud. Curiosamente se habla de que al frente de la dirección de la Unidad habrá un cargo intermedio, ¿en qué quedamos, director o cargo intermedio? Es una Unidad sin personalidad jurídica propia y sin rango directivo, pero con un director...Las nomenclaturas no son inocentes, y no deberían crear confusión. También tiene miga el papel de los propios profesionales candidatos a componer las Unidades, que demandan más un coordinador con perfil sindicalista en lugar de un liderazgo profesional. En una entrada anterior, hablábamos de los desastrosos acuerdos de gestión que configuran las llamadas Unidades de Protección de la Salud, que persisten en medir las funciones de salud pública con métodos propios de la empresa privada, olvidando que estamos en una Administración Pública.

El caso es que esta Unidad de Gestión de Salud Pública no es (ni sus sucedáneos lo eran) una Unidad de Gestión Clínica, que será ordenada y regulada por la Consejería de Salud en lugar de por el Servicio Andaluz de Salud (SAS). A mi no me seduce esta distinción, en la medida en que el SAS es un organismo autónomo proveedor de los servicios sanitarios y regula sus propias Unidades, mientras que la Consejería de Salud actúa más como órgano político que como gestor de servicios de salud, por eso sorprende que se inmiscuya en la organización y gestión de las unidades proveedoras de servicios, que en el caso de la Unidad de Salud Pública dependerá funcionalmente de los Gerentes de Distrito, pero orgánicamente de la Consejería, siempre con la muletilla "bajo su superior dirección", toda una declaración de intenciones.  Lo cual se traduce en que los Gerentes, al margen de sus prioridades e intereses, prestan poca atención a estas Unidades de Salud Pública, que en la práctica son controladas y preordenadas casi en su totalidad por los Servicios Centrales. De esta ordenación tan singular, siempre afloran reproches de inversión en recursos y dotación de personal. En definitiva no me gusta que el tufo político (sea cual sea su aroma), impregne a los servicios profesionales.
Por otra parte, esto traerá importantes consecuencias, y la primera de ellas, es que posiblemente el desarrollo profesional en Salud Pública se alejaría del sistema de formación sanitaria especializada (sistema MIR, xIR) y de los modelos de prestación de servicios propios del ámbito asistencial. Por ejemplo, gran parte de las actividades que se desarrollan en Salud Pública están caracterizadas por normas administrativas (licencias y autorizaciones) y de policía sanitaria (inspección y supervisión de industrias y establecimientos), y ese tipo de prestación se aleja del concepto de servicio o asistencia sanitaria a la población, como lo entiende cualquier persona. Se trata más de una labor técnica relacionada con la comprobación normativa de industrias y establecimientos, y querer llamarle a esto prestación sanitaria, por el mero hecho de pertenecer al ámbito de la Consejería de Salud, dista mucho de los fundamentos de los servicios clínicos sanitarios. Todo depende del sentido que queramos darle al término sanitario (identitario, jurídico, administrativo...), aunque al final resulte extravagante. Incluso esas normas supuestamente sanitarias suelen introducir preceptos relativos a requisitos de seguridad, que son regulados por otros departamentos ministeriales, lo que ha generado polémica y contradicciones en algunos casos (Ej. Piscinas: ¿Qué Administración regula las normas de seguridad?).
Desde hace años se viene hablando de un MIR pluriprofesional en Salud Pública, sin la "Medicina Preventiva", lo cual tendría difícil encaje en este modelo organizativo dependiente de la Consejería, en lugar del SAS. Aquí haremos un inciso para recordar que en Salud Pública, el abordaje de los problemas no se limita al momento en que aparecen los enfermos (que no es más que uno de los síntomas de un problema mayor) y su correspondiente tratamiento farmacológico (por supuesto que no falte, no estamos para manzanillas y valerianas), puesto que si queremos prevenir también debemos intervenir en la fuente de exposición (contaminante, vector nocivo, agente patógeno ambiental, etc), y existen diferentes profesionales "no médicos" con suficiente competencia para trabajar en diferentes campos de la salud pública, aunque no traten a los pacientes. Recordemos que el enfoque epidemiológico es otro más de los diferentes y diversos abordajes de un problema,  que tiende a buscar factores causales en vez de explicaciones, reforzado por sus métodos analíticos. Alternativamente otros enfoques como el sistémico o los modelos secuenciales son igualmente válidos.
No crean ustedes que los responsables -entre bambalinas- de esta futura Ley están contando para su configuración y desarrollo con los profesionales de todos los sectores afectados. Nanai de la China. Bien es cierto que cualquiera puede presentar alegaciones al proyecto de Ley, aunque los plazos son tan estrechos y sobrevenidos que apenas da tiempo a trabajarlas.